ࡱ> WZV<bjbj4Fgg2 KKKKK____D,_.Q-S-S-S-S-S-S-$0Z3Nw-]Kw-KK-:KKQ-Q-)|A*B~d)=--0.)3^^3$A*A*3K*`w-w-^.3 c : & & & & & & & & & & & ..& & & & ...& & & & & & & & & .. (imi i nazwisko) (miejscowo[, data) & & & & & & & & & & ..& & & & (adres zamieszkania) & & & & & & & & & ..& & & & & (numer telefonu) OZWIADCZENIE o ilo[ci posiadanych folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej Ja ni|ej podpisany/a o[wiadczam, |e posiadam do oddania odpady z prowadzonej osobi[cie i na terenie gminy Stare Pole, dziaBalno[ci rolniczej w ilo[ciach: Folia rolnicza & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Siatka do balotw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Sznurek do balotw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Worki po nawozach & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Worki typu Big Bag & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg W/w odpady odpowiednio spakowane, oznaczone (skd pochodz i jaka jest ich ilo[), zobowizuj si dostarczy we wBasnym zakresie we wskazane miejsce. Odpady przygotowane do oddania bd oczyszczone z resztek organicznych, ziemi i pozbawione innej zawarto[ci. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Uzyskana informacja bdzie potraktowana jako inwentaryzacja w/w odpadw, dla potrzeb naboru wnioskw o dofinansowanie, w ramach programu priorytetowego  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej , prowadzonego przez Narodowy Fundusz Ochrony Zrodowiska i Gospodarski Wodnej , ul. Konstruktorska 3A w Warszawie. Dofinansowaniu mog podlega wyBcznie koszty transportu i utylizacji odpadw z miejsca wskazanego przez Wjta na terenie gminy. Wsparcie z programu kwalifikowane jest jako pomoc de minimis w rolnictwie. ZBo|one o[wiadczenie nie jest rwnoznaczne z uzyskaniem pomocy finansowej do utylizacji tego rodzaju odpadw. Dofinansowanie nastpi wprzypadku, gdy Gmina Stare Pole otrzyma dotacj nate zadanie ze [rodkw Narodowego Funduszu Ochrony Zrodowiska iGospodarki Wodnej wWarszawie. Klauzula informacyjna dotyczca ochrony danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuj, i|: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy Stare Pole z siedzib przy ul. marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole   "$(*,.8BDJLNPRTVXZ\`bdl & ( * , . 0 2 4 6 8 : < @ ʾ־heEheECJOJQJaJheECJOJQJaJh/)CJOJQJaJheECJOJQJaJheECJH*OJQJaJhbhXCJH*OJQJaJEb* L t v x  N P R dgdX $da$gdX $a$gdX$a$gd/)gdeE ^gdeEgdeE $a$gdeE $a$gdeE$\d^\`a$gdX@ B D F H J L P R T p r t v x  N P R z  ( < > ʺ|o`hbh:CJOJQJaJheECJOJQJ\aJhbhbCJOJQJ\aJhbh,!CJOJQJaJhbhXCJOJQJaJhbh/)5CJOJQJaJhbhX5CJOJQJaJhbheECJOJQJaJheECJOJQJaJheEheECJOJQJaJheECJOJQJaJ% < < > B $0Lp&2FHJLNP8:񸸦|m|hbh/CJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhmNCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJ"hbhC5CJOJQJ\aJ"hbhX5CJOJQJ\aJhBJCJOJQJaJhG2CJOJQJaJhbhu^CJOJQJaJhbhXCJOJQJaJ% < B JLNP: $da$gdP$d`a$gd@$d^`a$gdZ# $da$gdeE $da$gd@ $da$gdX $da$gdBJ & FdgdX:>B~ bdrǻymmmhgCJOJQJaJh47CJOJQJaJhn CJOJQJaJhPhPCJOJQJaJh@CJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhPCJOJQJaJh?<CJOJQJaJhbh CJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJ&*V\n6Jjlrx,.02ҸvgO.hbhb5OJPJQJ\^JaJnHtHhbho6tCJOJQJaJ&ho6th6CJOJQJ]^JaJ-ho6t0J6B*CJOJQJ]^JaJph===-h0J6B*CJOJQJ]^JaJph===3ho6tho6t0J6B*CJOJQJ]^JaJph===ho6t5CJOJQJaJhbh.A5CJOJQJaJhbhHL5CJOJQJaJ.02-j0622$ & F-D@&M a$gd$ & F-D@&M a$gdb$-D@&M a$gdb$-D@&M a$gdb $da$gdcg $da$gdo6t $da$gdHL TV,,,,,,---<--------.V.X....źycyccy+hhOJPJQJ\^JaJnHtH%hOJPJQJ\^JaJnHtH%hoOJPJQJ\^JaJnHtH4jhbhbOJPJQJU\^JaJnHtHhbhbOJQJjhbhbOJQJUU%h1OJPJQJ\^JaJnHtH+hbhbOJPJQJ\^JaJnHtH&Wyznaczono inspektora ochrony danych, z ktrym mo|na si kontaktowa poprzez e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@um.poznan.pl" ug@starepole.pllub pisemnie na adres: ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane w celu wykonania inwentaryzacji folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej w gospodarstwie rolnym oraz w ramach programu  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej prowadzonego przez Narodowy Fundusz Ochrony Zrodowiska i Gospodarki w Warszawie. Dane po zrealizowaniu celu, dla ktrego zostaBy zebrane, bd przetwarzane do celw archiwalnych i przechowywane przez okres niezbdny do zrealizowania przepisw dotyczcych archiwizowania danych obowizujcych u Administratora. Osoby, ktrych dane dotycz, maj prawo do: dostpu do swoich danych osobowych |dania sprostowania danych, ktre s nieprawidBowe |dania usunicia danych, gdy: dane nie s ju| niezbdne do celw, dla ktrych zostaBy zebrane dane przetwarzane s niezgodnie z prawem |dania ograniczenia przetwarzania, gdy: osoby te kwestionuj prawidBowo[ danych przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiaj si usuniciu danych Administrator nie potrzebuje ju| danych osobowych do celw przetwarzania, ale s one potrzebne osobom, ktrych dane dotycz, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeD Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a niepodanie danych uniemo|liwia rozpatrzenie Pani/Pana wniosku, bdz zBo|onego przez Pani/Pana zgBoszenia Dane osobowe nie bd przetwarzane w sposb opierajcy si wyBcznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu ZapoznaBem si z tre[ci klauzuli informacyjnej & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) ./"/$/X///0N0P0h0j000,1.111 242622222222:3<3x3z33333 4J4L444444445555 6666667777 8٭%h1OJPJQJ\^JaJnHtH+hbhbOJPJQJ\^JaJnHtH+hohoOJPJQJ\^JaJnHtH%hoOJPJQJ\^JaJnHtH%hOJPJQJ\^JaJnHtH<22<3z33L444567 9::;}} $^a$gdb$ & F-D@&M ^a$gdbm$$ & F-D@&M ^a$gdbm$$ & F -D@&M ^a$gdb$ & Fn-D@&M ^na$gdbm$ 8888 9 999:: ::::::;;;;;;;;; <v<x<<<<<hCJOJQJaJhbhbCJOJQJaJ+hbhbOJPJQJ\^JaJnHtH;;;;<^gdb $h^ha$gdb $^a$gdb21h:pP. A!"n#$S% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N &[JNormalny dCJ_HaJmHsHtH f"f ( NagBwek 2ddd@&[$\$5CJ$OJPJQJ\aJ$tHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PP W0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L W0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ8U 8 0 HiperBcze >*B*phd/!d B cs3c0d36ae1656CJOJQJ\]^JaJo(phq 4W 14 21M` Pogrubienie5\b/Bb rDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH P/QP (NagBwek 2 Znak5CJ$OJPJQJ\aJ$d^bd cg0Normalny (Web)ddd[$\$CJOJPJQJaJtHZv!qZ k,0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q n+@n b0Tekst przypisu koDcowego dCJOJPJQJ^JaJ^/^ b0Tekst przypisu koDcowego Znak OJQJtH 6X`6 o6t@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2+F@ :. 8< ! 2;< ". T d 2X8@0(  B S  ?ho  4 _ 14 _ 4 _ 48D`2|*,yT™  |Opt^>`OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( ^`OJQJo(~^~`OJQJ^Jo(o N^N`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`B*ph)p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.Opt<y8YR|  :Xt|E @ n#.4g][=78c-]=78czArg][ |#bx^ ( P]K: hU g?<Xn m!|!_f"Z#/)")&*!+M+k,x(/3&&347`@7Z>(dA8BBDeEHBJ&[JHL21MPOF!SXV:WcWV$Y\_)TaYchfd)ed\e9{eg?i#ic(ko[6s"#to6t2x${f~w~DDv;4"zo`oR4n#e=p"+W(rLBbDv%r+KLU`u^:@>\>btt0**3QHP $PW2! xx8g przemo M.Kozikowska$      Oh+'0  4 @ L Xdlt|przemoNormalM.Kozikowska22Microsoft Office Word@J@L>a@Vе~@ s~t ՜.+,D՜.+,, hp|  *  Tytu 8@ _PID_HLINKSAhM+mailto:iod@um.poznan.pl  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXY\Root Entry F ~[@Data $1Table,3WordDocument 4FSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NMsoDataStoreB~B~U0XJ2KVN1V==2B~B~Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q