ࡱ> GJFs3bjbj2)2)48PCfPCfv v ''''$K$'d,`o```+++++++$.z1L+E`````+,`+`+'|)_厛va(+4,0d,s(141$))1)```````++(```d,````1`````````v c : & & & & & & .& & & & & & , & & & & & & & & .& miejscowo[ data & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko, adres tel. OZWIADCZENIE o ilo[ci posiadanych folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej Ja ni|ej podpisany/a, o[wiadczam, |e posiadam do oddania odpady z prowadzonej osobi[cie i na terenie gminy Stare Pole dziaBalno[ci rolniczej w ilo[ciach: Folia rolnicza & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Siatka do balotw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Sznurek do balotw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Worki po nawozach & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg Worki typu Big Bag & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kg W/w odpady odpowiednio spakowane, oznaczone (skd pochodz i jaka jest ich ilo[), zobowizuje si dostarczy we wskazane miejsce. Odpady przygotowane do oddania bd oczyszczone z resztek organicznych, ziemi i pozbawione innej zawarto[ci. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (czytelny podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Uzyskana informacja bdzie potraktowana jako inwentaryzacja w/w odpadw, dla potrzeb naboru wnioskw o dofinansowanie, w ramach programu priorytetowego:  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej prowadzonego przez Narodowy Fundusz Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej, ul. Konstruktorska 3A, w Warszawie. ZBo|one o[wiadczenie nie jest rwnoznaczne z uzyskaniem pomocy finansowej do utylizacji tego rodzaju odpadw. Klauzula informacyjna dotyczca ochrony danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuj, i|: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy Stare Pole z siedzib przy ul. marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole R& V ` ^  @ F Z²uc"hbhX5CJOJQJ\aJhbhu^CJOJQJaJhbh:CJOJQJaJhbhbCJOJQJ\aJhbh,!CJOJQJaJhbh/)5CJOJQJaJhbhX5CJOJQJaJhbh/)CJOJQJaJhbhXCJH*OJQJaJhbhXCJOJQJaJ"R& V ` @ & FdgdX dgdXgdX $da$gdX $a$gdX$a$gdX$a$gd/)$\d^\`a$gdX $da$gdX F ~p$-D@&M a$gdb $da$gdcg $da$gdHL$d`a$gdHL dgdHL $da$gd,! $da$gdX & FdgdXZfz~8DFnpR&\;ͯ͑sdUhbhcgCJOJQJaJhbhKLCJOJQJaJhbh CJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJhbh/CJOJQJaJhbhHLCJOJQJaJhbh,!CJOJQJaJhbhXCJOJQJaJ"hbhX5CJOJQJ\aJ"hbhC5CJOJQJ\aJ<$$$$$%%%%&&&''(f)h)))иkR1hbhb6OJPJQJ\]^JaJnHtH4jhbhbOJPJQJU\^JaJnHtHhbhbOJQJjhbhbOJQJUU+hbhbOJPJQJ\^JaJnHtH.hbhb5OJPJQJ\^JaJnHtHhbhHLCJOJQJaJhbh.A5CJOJQJaJhbhHL5CJOJQJaJ %'h))*n**,+~++",}$ & F-D@&M ^a$gdbm$$ & F -D@&M ^a$gdb$ & Fn-D@&M ^na$gdbm$$ & F-D@&M a$gdb$-D@&M a$gdbWyznaczono inspektora ochrony danych, z ktrym mo|na si kontaktowa poprzez e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@um.poznan.pl" ug@starepole.pllub pisemnie na adres: ul. Marynarki Wojennej 6, 82-220 Stare Pole Pani / Pana dane bd przetwarzane w celu wypeBnienia obowizku prawnego wynikajcego z ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody,ktrym jest wydawanie zezwoleD na usunicie drzew i krzeww oraz przyjmowanie zgBoszeD zamiaru ich usunicia. Dane po zrealizowaniu celu, dla ktrego zostaBy zebrane, bd przetwarzane do celw archiwalnych i przechowywane przez okres niezbdny do zrealizowania przepisw dotyczcych archiwizowania danych obowizujcych u Administratora. Osoby, ktrych dane dotycz, maj prawo do: dostpu do swoich danych osobowych |dania sprostowania danych, ktre s nieprawidBowe |dania usunicia danych, gdy: dane nie s ju| niezbdne do celw, dla ktrych zostaBy zebrane dane przetwarzane s niezgodnie z prawem |dania ograniczenia przetwarzania, gdy: osoby te kwestionuj prawidBowo[ danych przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiaj si usuniciu danych Administrator nie potrzebuje ju| danych osobowych do celw przetwarzania, ale s one potrzebne osobom, ktrych dane dotycz, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeD Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a niepodanie danych uniemo|liwia rozpatrzenie Pani/Pana wniosku, bdz zBo|onego przez Pani/Pana zgBoszenia Dane osobowe nie bd przetwarzane w sposb opierajcy si wyBcznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu ZapoznaBem si z tre[ci klauzuli informacyjnej & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis wnioskodawcy) ))**l*n****+,+|+~++++ ,",,,-. .///<0>0214111122222222333hbhbCJOJQJaJ+hbhbOJPJQJ\^JaJnHtH*",, ./>041122223^gdb $h^ha$gdb $^a$gdb$ & F-D@&M ^a$gdbm$$ & F-D@&M ^a$gdbm$ 21h:pUd. A!"n#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N &[JNormalny dCJ_HaJmHsHtH f"f ( NagBwek 2ddd@&[$\$5CJ$OJPJQJ\aJ$tHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PP W0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L W0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ8U 8 0 HiperBcze >*B*phd/!d B cs3c0d36ae1656CJOJQJ\]^JaJo(phq 4W 14 21M` Pogrubienie5\b/Bb rDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH P/QP (NagBwek 2 Znak5CJ$OJPJQJ\aJ$d^bd cg0Normalny (Web)ddd[$\$CJOJPJQJaJtHZv!qZ k,0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q n+`n b0Tekst przypisu koDcowego dCJOJPJQJ^JaJ^/^ b0Tekst przypisu koDcowego Znak OJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8Z)3  ",3 W}X8@0(  B S  ?"8D`2|*,yT™  |Opt^>`OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( ^`OJQJo(~^~`OJQJ^Jo(o N^N`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`B*ph)p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.Opt<y8YR|  :Xt|En#.4g][=78c-]=78czArg][ |#zqbx^ ]K: hU gXm!|!_f"/)")&*!+k,x(/3&&3`@7Z>(dA8BBD&[JHL21MPOF!SXV:WcWV$Y\_)TaYchfd)ed\e9{eg#ic(k[6s"#t2x${f~w~DDv;4"zo`R4n#e=p"+W(rLBbDv%r+KLU`u^:>\>bMsoDataStore_厛_厛WN4GC1CVH1A==2_厛_厛Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q